डा नयन शाह पेसाले रेडियोलोजिस्ट हुन्। तर विगत साढे दुई दशकदेखि उनी स्वास्थ्य बीमाको उन्नयन र आधुनिकीकरणमा संलग्न छन्। स्वास्थ्य बीमाका क्षेत्रमा हुने गरेका विकृति र गलत दाबीलाई रोक्न भारतमा तेस्रो पक्ष प्रशासन (टीपीए) सुरुवात गर्ने डा शाह नै हुन्। भारतमा टिपिएको अवधारणा ल्याई बीमालाई व्यवस्थित गर्न भूमिका खेलेका कारण उनलाई भारतमा स्वास्थ्य बीमाका भीष्म–पितामह समेत भनिन्छ। हालै नेपाल भ्रमणमा आएका शाहसँग स्वास्थ्यखबरले स्वास्थ्य बीमा, तेस्रो पक्ष प्रशासन, स्वास्थ्य उपचारको क्षेत्र लगायतका विषयमा गरेको कुराकानी:
स्वास्थ्य बीमा र अरु बीमामा के फरक छ ?
अरु बीमामा तपाईंले जीवनमा एक पटक मात्र दाबी गर्न सक्नुहुन्छ। उदाहरणका लागि जीवन बीमा। तर स्वास्थ्य बीमाले तपाईंलाई निरन्तर परिआएको खण्डमा सहयोग पुर्याउँछ। मानिसहरूको नियमित जीवनशैलीसँग सम्बन्धित रोगहरू निम्तिरहेका छन्। निरन्तर रुपमा रोग विरुद्धका उपचार चाहिरहन्छ। यी बाहेक अरु रोग मलेरिया, डेंगी आदि रोगको उपचारमा पनि स्वास्थ्य बीमाले सहयोग गर्छ। जीवन बीमामा जस्तो तपाईंले एक पटक मात्र हैन, स्वास्थ्य बीमाबाट निरन्तर सहयोग पाइरहनुहुन्छ।
अर्को उदाहरण लिउँ। यदि तपाईंको दुर्घटना भयो भने बीमा कम्पनीमा गएर दाबी गर्नुहुन्छ। बीमा रकम पाउनुहुन्छ। र, मर्मत–सम्भार गर्नुहुन्छ। तपाईंले निरन्तर बीमा रकमको सुविधा पाउन असम्भव छ।
संयुक्त राज्य अमेरिकामा एउटा व्यक्ति वर्षमा चारदेखि पाँच पटकसम्म अस्पताल जान्छ। तथ्यांक हेर्दा एउटा व्यक्ति हरेक ६ वर्षमा एक पटक अस्पताल भर्ना हुन्छ। यो तथ्यांक देशपिच्छे फरक हुन सक्छ। तर हामीले के बुझ्न जरुरी छ भने, स्वास्थ्य बीमाको आवश्यकता निरन्तर परिरहन्छ। स्वास्थ्य बीमामा तपाईंले सय जनामा प्रिमियम लिनुहुन्छ तर १० जना मात्र बिरामी पर्छन्। यसरी स्वास्थ्य बीमा चलिरहन्छ। अर्को महत्वपूर्ण कुरा के छ भने, उपचार दैनिक रुपमा महँगिदै गइरहेको छ। नयाँ–नयाँ उपकरण, औषधि र प्रविधि आइरहेका छन्। यसले उपचार खर्च बढिरहेको छ। औषधि उपचारको खर्च अर्थतन्त्रको महँगीभन्दा धेरै छ भनिन्छ। तर यो सबै कठिनाइ स्वास्थ्य बीमाले समाधान गर्छ।
भारतमा स्वास्थ्य बीमाको अवस्था कस्तो छ ?
भारतमा स्वास्थ्य बीमा ८० को दशकमा सुरु भयो। अहिले स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र निकै विस्तार भइसकेको छ। स्वास्थ्य बीमा भारतमा तीन किसिमका छन्। एउटा व्यक्ति र परिवारले गर्ने बीमा, दोस्रो समूहमा गरिने बीमा (जस्तैः रोजगारदाताले आफ्ना कर्मचारीलाई गरिदिने बीमा) र तेस्रो सरकारले जनतालाई गरिदिने बीमा। जुन नेपालमा पनि छ। स्वास्थ्य बीमा विस्तृत हुँदै गएपछि ओपीडी, आरोग्यता लगायतका सेवामा पनि समावेश हुन्छ। भर्ना भएको बिरामीका लागि मात्र पनि हुन सक्छ। अर्थात् ओपीडीका बिरामीलाई पनि हुन सक्छ। भारतमा ओपीडी, दन्त रोगमा पनि यो बीमा विस्तार भइसकेको छ। जब–जब बजार विस्तृत हुँदै जान्छ, तब–तब नयाँ नीतिहरू थपिँदै जान्छन्।
सरकारको स्वास्थ्य बीमामा सीमित कार्यक्रम छ। सरकारी बीमाले १३ सय वटा रोग कभर गर्छ। अस्पतालहरूमा बिरामीहरूको हकमा एउटा प्याकेज बनाइएको हुन्छ। यो प्याकेजले अस्पतालमा भर्ना भएका बिरामीका जुनसुकै रोग पनि कभर गर्छ। भर्ना भएका बिरामीमध्ये केही केसमा चाहिँ कभर गर्दैन। त्यसका लागि निश्चित समय छुट्याइएको हुन्छ। कुनै–कुनै रोगहरूमा चाहिँ निश्चित अवधि (४ वा ४ वर्ष) कटिसकेपछि मात्र दाबी गर्न सक्ने हुन्छ। कुनै–कुनै लागिसकेका रोगमा निश्चित प्रतिशत खर्च बिरामी आफैंले ब्यहोर्नु पर्छ।
स्वास्थ्य बीमालाई कसरी प्रभावकारी बनाउने ?
 copy.jpg)
स्वास्थ्य बीमामा बीमा कम्पनीहरूको पैसा डाक्टर र अस्पतालहरूमा खर्च हुन्छ। स्वास्थ्य बीमामा हामीले डाक्टर र अस्पतालको खर्च बुझ्न पनि जरुरी छ। विशेषगरी दक्षिण एसियाली देशहरूमा अस्पतालको आवश्यकता नै बुझिन्न। यहाँ विभिन्न प्रकारका बिरामीको भर्ना हुन्छ। उदाहरणका लागि जनरल वार्ड, सिंगल रुम, स्विट रुम इत्यादि। यिनीहरूको खर्च पनि रुम अनुसार फरक हुन्छ। पश्चिमा देशहरूमा एउटै किसिमको क्याटागोरी हुन्छ। उपचारको लागत पनि एकै हुन्छ। भारतमा जनरल वार्डमा छातीको एक्स–रे गराउँदा खर्च एउटा हुन्छ। तर त्यही एक्स–रे स्विट रुमको बिरामीले गर्यो भने पाँच गुणा बढी हुन सक्छ। हामीले बुझ्न जरुरी छ, बीमाले जनरल वार्डहरूको खर्चमा एकरुपता ल्याउँछ।
शुल्कको व्यवस्थितीकरणका लागि भारतले कसरी काम गरिरहेको छ ?
यसका लागि धेरै तथ्यांक चाहिन्छ। भारतमा महानगरपालिका, दोस्रोे र तेस्रो दर्जाका शहर अनि ग्रामीण क्षेत्रहरू छन्। यी क्षेत्रहरूमा पूर्वाधार पनि भिन्न–भिन्नै छन्। पूर्वाधार बनाउने खर्च पनि यी क्षेत्रमा फरक लाग्छ। यी सबै क्षेत्रमा उपचार गर्ने विधि एउटै भए पनि खर्च चाहिँ फरक पर्न सक्छ। स्वास्थ्य बीमामा उपचार र हेरचाह खर्च फरक हुन्छ। उपचार चाहिँ फाइभ स्टार अस्पताल वा ग्रामीण अस्पतालमा गरे पनि एउटै हुन्छ। तर हेरचाहको खर्चमा फरक पर्छ। यी सबैको तथ्यांक भयो भने शुल्क निर्धारणदेखि व्यवस्थित गर्न सहज हुन्छ। गरिबहरूले पनि स्वास्थ्य बीमाबाट उपचारमा ठूलो राहत पाउँछन्।
नेपालमा बीमा दाबीमा धेरै समस्या छ। भारत ठूलो बजार भइकन कसरी व्यवस्थापन गरेको छ ?
प्रविधिको उच्चतम् प्रयोग हामीले गरेका छौँ। भारतमा बीमा कम्पनीहरूले अस्पताललाई चार दिनमा रकम उपलब्ध गराउँछन्। नियामक निकायले ३० दिनको समय भने तापनि उनीहरू छिट्टै गरिसक्छन्। किनकि, बीमा कम्पनीहरू कम्पनीको इमेज बलियो बनाउन चाहन्छन्। कम्पनीहरूले मेसिन लर्निङ, रोबोटिक्स प्रोसेस, डिजिटाइजेसनको प्रयोगबाट दाबीलाई सहज बनाएका छन्। कम्पनीहरूको सफ्टवेयरले नै सबै काम गर्छ। उदाहरणको लागि एउटा व्यक्तिको स्वास्थ्य बीमाले प्रतिदिन २ हजार रुपैयाँ कभर गर्छ। तर खर्च ३ हजार भएको छ भने सफ्टवेयर आफैंले २ हजारको मात्र बिल फस्र्योट गर्छ। त्यसैले प्रविधिको भरपूर उपयोग गर्नु दाबी प्रक्रियालाई सजिलो बनाउनु हो। यसमा तेस्रो पक्ष प्रशासन अर्थात् थर्ड पार्टी एड्मिनिस्ट्रेसन (टीपीए)ले धेरै सहयोग गरेको छ।
टीपीएको उद्देश्य के हो ?
स्वास्थ्य बीमामा टीपीएको उद्देश्य स्वास्थ्य क्षेत्रको आउटसोर्सिङ हो। यसले खर्च घटाउँछ। उदाहरणका लागि अस्पतालका कर्मचारीहरूको निश्चित तलब हुन्छ। कर्मचारी पनि निश्चित हुन्छन्। कर्मचारीको तलबभन्दा निकै कममा टीपीएबाट काम हुन्छ। सबै उनीहरूले गर्न भ्याउँदैनन्। टीपीए गर्यो भने सस्तो पर्न आउँछ। किनकि, टीपीएको कार्यालय अस्पतालमै राख्नुपर्छ भन्ने छैन। शहरभन्दा बाहिर सस्तो ठाउँमा राख्न पनि सकिन्छ। यसले खर्च व्यापक घटाउँछ। तर प्रविधिको उपयोग चाहिँ भरपूर गर्नुपर्छ। यसले गलत दाबी र भुक्तानी रोक्न सहयोग गर्छ। अस्पताल तथा स्वास्थ्य संस्थाहरुले बीमा गरेका बिरामीको उपचार प्रक्रियामा गरेका खर्चहरुको विवरण तेस्रो पक्षबाट मिहिन ढंगले अध्ययन गर्ने हुँदा मनपरी बिलिङ गर्ने, जथाभावी औषधि र परीक्षण गराउने, अनावश्यक रुपमा अस्पतालमा भर्ना गरेर राख्ने तथा कागजपत्र मिलाउने जस्ता गलत काम सहजै पत्ता लगाउने हुँदा बीमालाई व्यवस्थित गराउन सहज हुन्छ।
